聖路加看護大学中山和弘研究室（看護情報学）のブログ

研究室ゼミ_研究発表そんそん120215

2012-02-18T07:03:00.000+09:00

博士課程1年のそんそんです。
2/15に研究室ゼミで発表した研究計画の紹介です。
この研究テーマに関する発表は5回目となります。

Primary theme：

「医療従事者に対するヘルスリテラシー・コンピテンシー教育プラグラムの開発と評価」

The development and evaluation of the education program of health literacy competencies for the health care professionals.

Research Question

RQ1: 「医療者（医師、看護師、薬剤師）の患者への説明を分かりやすくさせるもの、分かりにくくさせるものは何か？」

RQ2: 「医療者へのヘルスリテラシー・コンピテンシー教育によって、患者の疾病理解度や患者アドヒアランスは向上するか？」

Background

・診察室において医師は専門用語（medical jargon）を多用し、多くの情報を与え過ぎ、患者がどれだけ理解しているか確認しないことが多い¹⁾

・診察後に患者は医師に言われたことの半分以上を忘れ、次に何をすればよいか分からない¹⁾

・ヘルスリテラシーの低い患者は、医学的概念や語彙に不慣れであり、あまり質問しない傾向にある。恥ずかしさから理解していないことを隠そうとする¹⁾

・医師は患者のリテラシーレベルを過大評価する傾向にあり、患者のリテラシーに合わせた評価や説明はほとんどできていない¹⁾

■前回ゼミ（1/18）でのディスカッション

「診察後に患者は医師の言葉をどこまで理解しているのか」に関する研究

・デザイン：診察後に患者に質問紙調査を行い、診断名、処方薬剤の種類とその効果、予後に関しての理解度を尋ねる（記述式）

・対象疾患を何にするか：急性疾患の感冒などのケースは、診断名や処方薬の名前の情報はあまり患者から重要視されないはず。糖尿病などの初診などは良いケースか。急性疾患ならば抗菌薬投与の対象となった溶連菌感染・中耳炎・肺炎などのケースは良いかもしれない。

・診断名と治療法の理解だけでは「患者中心の理解」ではないかも。患者の内服を実行するかという意図も重要。1週間後にフォローして内服アドヒランスなどを測定してもよい。

・薬を内服する必要性の理解度に患者と医療者でギャップがあるはず。そこに注目してもよいのでは（対象の理解の仕方）。医師にも調査を行ったほうがよいかもしれない。

・医師以外にナースからの（補足）説明に対する理解度はどうかも調べたい。

Study Protocol

■予備研究: 医療面接における医療者の説明の理解に関する研究

・先行研究では、米国NYの市立病院退院時の説明において患者は、診断名を理解していたものが42%、薬剤名を覚えていたものは28%、薬剤の効果を述べることができたのは37%であった⁹⁾。また同様の研究で、心筋梗塞・肺炎の退院後ケアに関する説明後に、89%の医師は患者が理解していると信じていたが実際は57%であった¹⁰⁾。

研究デザイン

・複数の市中病院／診療所のプライマリケア外来にて実施（急性疾患、慢性疾患の外来患者双方を対象とする）

・初診および再診の外来患者および医療者（医師・看護師）を対象としたインタビューおよびフォーカス・グループ

・外来患者30〜40名程度、医療者20名程度で実施

・診察前に患者に同意を得てインタビューを実施、その後医療面接場面を録音する。

・その医療面接の1〜2週間後に再度患者にインタビューを実施する。

・看護師からの説明が医療面接の前後に行われる場合は、それも録音する。

・インタビューは「医療者の説明（言葉）を分かりやすくするためには、どんなことが必要か」「どんなところが分かりにくいか、分かりにくくさせる要因か」ということに焦点をあてる（後のインタビューの際に、医療面接の逐語録を患者にも示しながら行う）。

・その後、医療者（医師・看護師）を対象にフォーカス・グループを行う。逐語録と患者から得られた意見を参照しながら、「医療者の説明（言葉）を分かりやすくするためには、どんなことが必要か」「どんなことが分かりにくくさせる要因か」というポイントについて話し合ってもらう。

・患者および医療者のインタビュー・FGの分析は修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチにて行う。

■日本版Health Literacy Competency Education Programの開発（「医療者の言葉を分かりやすくするプロジェクト」）

測定可能なcompetency itemsの開発（5〜7程度）

＊（米国のツールを参考に）検討されるコンピテンシー候補

(1) 最初に理解度を確認する

(2) ゆっくり話す

(3) 短い文で話す

(4) 専門用語を避ける（平易な言葉で言い換える）

　→「病院の言葉プロジェクト」のストラテジーを参考に

(5) 内容を3つまでのポイントにしぼる

(6) 患者からの質問を促す

(7) Teach back / show me methodを用いる

(8) 指示は紙に書いて渡す

(9) プリント教材を用いる

→以上より、5〜7のコンピテンシーにしぼりこみたい（「5マイクロスキル」的な）

・専門家＋患者でワーキンググループを作り、Delphi法など用いてコアコンピテンシーを決定する

・ Teach-back法など、コアコンピテンシーごとに模擬患者に対して実施してみて、パフォーマンス評価（自己評価＆他者評価）する

■ゼミでのディスカッション：

「分かりやすさ」「分かりにくさ」の定義があいまい。言語（用語）の問題なのか、患者の期待しているものに応えられているかというコミュニケーションの他の側面を含むものなのか。
目的は何か。単なる「理解度」か、「満足度」か、「アドヒランス」か。
患者中心の見方では「受診理由」「期待」「説明のされ方の好み」などがある。受療行動の文化、語用論（藤崎先生の研究）などの背景も重要。
医療コミュニケーション研究の新しい切り口が必要。リスク認知とコミュニケーションなど。説明の仕方でリスク認知がどう違うかなど。ポジティブ強化、salutogenesisなど。
リスクコミュニケーションと患者の期待（価値観）、リスクをどう伝えるか。Cancerscan（よしきさん）の乳がんパンフはソーシャルマーケティングの手法を利用。リスク認識の高い人は検診の金額を知りたい、など。
「患者の言葉で語った医療者の説明の分かりやすさ」といった切り口など。説明のされ方の好みのパターンによって、どう説明を変えるかといったマーケティング的手法など。
Q-LIFE（http://www.qlife.jp/）、女子医大の「からだ情報館」（http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/shinryo-shien/karada-jyouhou.html）など、データベースを利用して患者の声を探ることもできる。
インタビュー／FGをやるにしても対象者には、年齢・性差・急性慢性疾患などに幅を持たせる必要があり理論的サンプリングがいいだろう。事前インタビューは質問紙のほうが患者負担は少ない。
事後の医療者対象のFGには患者会の人など患者代表にも入ってもらうほうがよい。

Reference:

1) Kripalani S, Weiss BD: Teaching about health literacy and clear communication. J Gen Intern Med. 2006 Aug;21(8):888-90.

2) Coleman C.: Teaching health care professionals about health literacy: a review of the literature. Nurs Outlook. 2011 Mar-Apr;59(2):70-8.

3) U.S. Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion. 2010. National Action Plan to Improve Health Literacy. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Available at http://www.health.gov/communication/HLActionPlan/pdf/Health_Literacy_Action_Plan.pdf

4) DeWalt DA et al: Developing and testing the health literacy universal precautions toolkit. Nurs Outlook. 2011 Mar-Apr;59(2):85-94.

5) Schwartzberg JG et al: Communication techniques for patients with low health literacy: a survey of physicians, nurses, and pharmacists. Am J Health Behav. 2007 Sep-Oct;31 Suppl 1:S96-104.

6) Tokuda Y et al: Development and Validation of a 15-Item Japanese Health Knowledge Test. Journal of Epidemiology. 20(4), 319–328. 2010

7) AMA Foundation “Health literacy and patient safety: Help patients understand” http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/367/hl_monograph.pdf

8) AMA-MSS “Health Literacy - The Missing Link in Patient-Physician Communication” http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/our-people/member-groups-sections/medical-student-section/community-service/health-literacy.page

9) Makaryus AN et al: Patients' understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc. 80(8):991-4. 2005

10) Calkins DR et al: Patient-physician communication at hospital discharge and patients' understanding of the postdischarge treatment plan. Arch Intern Med. 12;157(9):1026-30. 1997

研究室ゼミ_研究発表そんそん120118

2012-02-08T17:08:00.001+09:00

博士課程1年のそんそんです。

さる1/18に研究室ゼミで発表した研究計画の紹介です。
この研究テーマに関する発表は4回目となります。

Primary theme：

「医療従事者に対するヘルスリテラシー・コンピテンシー教育プラグラムの開発と評価」

The development and evaluation of the education program of health literacy competencies for the health care professionals.

キーワード：health literacy, health literacy competencies, education program, literacy-friendly practice, health communication

Research Question

「医療者（医師、看護師、薬剤師）へのヘルスリテラシー・コンピテンシー教育によって、患者の疾病理解度や患者アドヒアランスは向上するか？」

・主に家庭医／プライマリケア医の勤務するセッティングを想定

・日常疾患や慢性疾患の説明：例）溶連菌、メタボリック症候群、認知症など疾病の理解、治療薬の服用方法やセルフケアに関する説明

　⇒疾病の知識・理解度とともに治療アドヒアランスやセルフケア能力の向上にもつながる？

Study Design

■予備研究_1:

「診察後に患者は医師の言葉をどこまで理解しているのか」に関する研究

・市中病院や診療所のプライマリケア外来にて実施（慢性疾患や外傷は省き、主に内科・小児科領域の急性疾患患者を対象とする）

・外来患者100〜200名程度で実施

・診察後に患者に質問紙調査を行い、診断名、処方薬剤の種類とその効果、予後に関しての理解度を尋ねる（記述式）。同時に、医師に言われたことをきちんと理解しているかの自信度を尋ねる。

・対応する患者の電子カルテより、診断名、薬剤の種類とその効果、予後に関して確認し、正解率を計算する。患者を担当した医師にも質問紙調査を行い、各項目に関し、どのくらいの患者が正しく理解していると思うか尋ねる。

・患者には、同時にヘルスリテラシー尺度（日本版のJ-HKT）の測定も行う。年齢、職業、学歴、疾患既往歴、内服歴、医療保険の種類、国籍などのプロフィールも可能な限りで調査し、多変量解析によりヘルスリテラシーや理解度の低い患者と相関する因子を探索する。

■予備研究_2:

　患者-医師間のコミュニケーション研究

　・医師に対するインタビュー研究（個別インタビューあるいはフォーカスグループ）

　・リテラシーが低いと思われる患者（高齢者、外国人など）に対して「分かりやすく伝えるためにどのようなコミュニケーション技法を用いているか」「どのようなコミュニケーションの取り方が伝わりやすいと思うか」を質問する

　・「コミュニケーションがうまい」と評判の医師（主に家庭医や総合医）を対象に20名ほど実施

■日本版Health Literacy Competency Education Programの開発（「医療者の言葉を分かりやすくするプロジェクト」）

測定可能なcompetency itemsの開発（5〜7程度）

＊（米国のツールを参考に）検討されるコンピテンシー候補

(1) 最初に理解度を確認する

(2) ゆっくり話す

(3) 短い文で話す

(4) 専門用語を避ける（平易な言葉で言い換える）

　→「病院の言葉プロジェクト」のストラテジーを参考に

(5) 内容を3つまでのポイントにしぼる

(6) 患者からの質問を促す

(7) Teach back / show me methodを用いる

(8) 指示は紙に書いて渡す

(9) プリント教材を用いる

→以上より、5〜7のコンピテンシーにしぼりこみたい（「5マイクロスキル」的な）

・専門家＋患者でワーキンググループを作り、Delphi法など用いてコアコンピテンシーを決定する

・ Teach-back法など、コアコンピテンシーごとに模擬患者に対して実施してみて、パフォーマンス評価（自己評価＆他者評価）する

■ディスカッション：

・予備研究1に関して：対象疾患を何にするかがポイント。急性疾患の感冒などのケースは、診断名や処方薬の名前の情報はあまり患者から重要視されないはず。糖尿病などの初診などは良いケースだろう（しかしサンプル数が少なくなってしまう）。急性疾患ならば抗菌薬投与の対象となった溶連菌感染・中耳炎・肺炎などのケースは良いかもしれない。あるいは健診結果の説明など。

・予備研究1に関して：診断名と治療法の理解だけでは患者中心ではないのではないか？さらに内服を実行する意図（intention）があるかどうかも聞いたほうがよいか（受診理由に関わってくる）。さらに1週間後にフォローすると実行できたかが分かる（が実行困難か）。理解度に対する自信、行動に対する自信なども聞く？

・予備研究1に関して：薬を内服する必要性の理解度に患者と医療者でギャップがあるはず。そこに注目してもよいのでは（対象の理解の仕方）。医師にも質問紙調査を行ったほうがよいかもしれない。目的変数を「理解度」にするか「内服アドヒランス（中断）」にするかで違ってくる。

・予備研究1に関して：医師以外にナースからの（補足）説明に対する理解度はどうか。
・予備研究2に関して：診察を録音（あるいは録画）し会話分析するという方法もある。あるいは医師と患者でそれを振り返り、分かりにくかった部分を分析するなど。RIASを使ってみる？